Varikokéla: příznaky, vliv na plodnost a kdy na operaci
Varikokéla jsou rozšířené žíly v šourku, nejčastěji nad levým varletem, které na pohmat připomínají měkký uzlíček nebo pytlík s provázky. Má ji zhruba každý sedmý muž a většina o ní ani neví, protože nebolí a zdraví neohrožuje. Řešit se vyplatí ve dvou situacích: když tě tahá a bolí, nebo když se s partnerkou delší dobu nedaří otěhotnět a spermiogram vyjde špatně.
Ve zkratce
- Vyskytuje se asi u 15 % mužů, u mužů léčených pro neplodnost u 35 až 40 %.
- V 78 až 93 % případů je jen vlevo, samostatná pravostranná je vzácná a patří k vyšetření břicha.
- Většinou nebolí, někdy působí tupou bolest nebo pocit tíhy, který vleže ustoupí.
- Léčí se hlavně při bolesti, zmenšeném varleti nebo neplodnosti se špatným spermiogramem.
- Nejmenší riziko návratu má mikrochirurgická operace z malého řezu v třísle.
Co je varikokéla a proč bývá vlevo
Z každého varlete odvádí krev hustá síť žil, která se nahoře spojuje do varletní žíly. Když žilní chlopně nedomykají, krev se vrací dolů, žíly se roztáhnou a prodlouží. Výsledkem je zmnožená a rozšířená žilní pleteň semenného provazce. Princip je stejný jako u křečových žil na lýtku.
Proč skoro vždycky na levé straně
Za převahou levé strany stojí anatomie. Levá varletní žíla ústí do ledvinné žíly a má pro odtok nepříznivý průběh, takže je k zpětnému toku krve náchylnější. Evropská urologická asociace (EAU) uvádí levostranný výskyt u 78 až 93 % případů. Oboustranný nález není výjimkou, samotná pravá strana je ale vzácná. Proto ji lékař bere jako signál, že je potřeba prohlédnout i dutinu břišní.
Kdy a u koho vzniká
Před desátým rokem se rozšířené žíly v šourku objevují zřídka, častěji se ukážou s nástupem puberty. U dospívajících chlapců je najdou zhruba u 14 až 20 %, v dospělosti je výskyt podobný. Australský státní zdravotní portál Healthdirect mezi rizikové faktory řadí křečové žíly na nohou, výskyt v rodině a štíhlou postavu s indexem tělesné hmotnosti pod 25.
Příznaky: jak rozšířené žíly v šourku poznáš
Nejčastějším projevem je boulička nebo měkké zduření nad varletem, které je vidět a cítit hlavně vestoje. Na pohmat působí jako svazek tenkých hadiček, anglické zdroje to popisují jako pytel červů. Vleže žíly splasknou. Většina mužů jiné potíže nemá.
Bolest, tíha a tahání
Část mužů cítí tupou bolest nebo pocit tíhy v šourku, který se zhoršuje po dlouhém stání, chůzi nebo fyzické práci a vleže ustoupí. Informace pro pacienty z nemocnice ve Frýdku-Místku zmiňuje, že bolest se obvykle objevuje večer. Podle doporučení EAU pro dětskou urologii bolest provází jen 2 až 10 % případů a ne vždy jde o přímou souvislost, proto ji urolog posuzuje i s ohledem na jiné příčiny.
Stupně podle velikosti
Urologové rozlišují čtyři stupně. Na stupni záleží, protože u vyšších stupňů bývá spermiogram horší a po léčbě se také víc zlepšuje.
| Stupeň | Jak se projevuje |
|---|---|
| Subklinická | Není vidět ani hmatná, zachytí ji jen dopplerovský ultrazvuk |
| 1. stupeň | Hmatná jen při zatlačení břišním lisem (Valsalvův manévr) |
| 2. stupeň | Hmatná vestoje i bez zatlačení |
| 3. stupeň | Viditelná okem i hmatná už v klidu |
Kdy k lékaři a kdy hned
K praktickému lékaři nebo rovnou k urologovi se objednej, kdykoli v šourku nahmatáš novou bouli, když se změní tvar nebo velikost varlete nebo když tě šourek bolí opakovaně. Rozšířené žíly samy nejsou akutní stav, ale bulku v šourku si sám neodlišíš od jiných nálezů.
Když jsou rozšířené žíly jen na pravé straně, neodkládej to. Doporučení EAU v takovém případě vyžadují ultrazvuk břicha, aby se vyloučil útvar, který tlačí na žíly zezadu. Náhlá prudká bolest varlete, otok a zarudnutí nejsou typické pro rozšířené žíly. Takový stav patří na pohotovost, protože může jít o torzi varlete nebo zánět, které se neodkládají.
Jak probíhá vyšetření u urologa
Základem je obyčejné vyšetření vestoje. Lékař si šourek prohlédne, prohmatá a požádá tě, abys zadržel dech a zatlačil jako na stolici. Tím se zvýší tlak v břiše a rozšířené žíly se naplní. Podle toho určí stupeň.
Ultrazvuk s dopplerem
Když nález pohmatem není jasný, přijde na řadu dopplerovský ultrazvuk šourku, který ukáže směr toku krve. Za klinicky významnou podle EAU svědčí žíla širší než 3 milimetry a zpětný tok trvající déle než dvě sekundy. Zároveň přesně změří objem varlat.
Spermiogram a hormony
Pokud řešíš plodnost, urolog doplní rozbor spermatu a někdy i krevní test na testosteron. Spermiogram je klíčový pro rozhodnutí o léčbě, protože samotný nález rozšířených žil ještě neznamená, že ti brání mít děti. Když si při ejakulaci všimneš změny vzhledu, může pomoct i přehled o tom, co znamená barva spermatu, diagnózu ale stanoví až laboratoř.
Ovlivňují rozšířené žíly v šourku plodnost?
Může, ale nemusí. Doporučení EAU uvádějí výskyt asi u 15 % mužů v běžné populaci, u 25 % mužů s abnormálním spermiogramem a u 35 až 40 % mužů, kteří přicházejí kvůli neplodnosti. U sekundární neplodnosti, tedy když se páru už dřív dítě narodilo a další se nedaří, je to dokonce 45 až 81 %. Přesto mnoho mužů s rozšířenými žilami zplodí děti bez potíží.
Co se děje ve varleti
Krev, která se ve žilách hromadí, varle ohřívá. Vyšší teplota tvorbu spermií tlumí a varle podle českých urologů za takových podmínek vyrábí i méně mužských hormonů. K tomu přistupuje horší okysličení tkáně a zpětný tok škodlivých látek z vyšších žil. Výsledkem může být méně spermií, horší pohyblivost a vyšší podíl poškozené DNA. Podle EAU se spermiogram zhoršuje s vyšším stupněm a s přibývajícím věkem.
Co čekat od léčby
Přehled Cochrane s 5 384 účastníky zjistil, že léčba zvyšuje šanci na otěhotnění partnerky oproti odložené nebo žádné léčbě. Nepomůže ale hned. Zlepšení spermiogramu může trvat až dva cykly tvorby spermií, tedy několik měsíců. Spontánní těhotenství přichází podle EAU typicky 6 až 12 měsíců po operaci. Zlepšení přitom není zaručené.
Kdy má smysl zákrok a kdy ne
Ne každá varikokéla potřebuje operaci. Healthdirect uvádí, že mnoho mužů nepotřebuje žádnou léčbu a stačí pravidelná kontrola. Doporučení EAU jsou v tom konkrétní a dělí situace podle toho, jestli máš potíže, jaký je spermiogram a v jakém věku jsi.
Kdy doporučení mluví pro léčbu
Silné doporučení EAU platí pro muže, kteří se s partnerkou neúspěšně snaží o dítě, mají hmatnou varikokélu, abnormální spermiogram a žádnou jinou vysvětlitelnou příčinu, a partnerka má dobrou zásobu vajíček. Dalším důvodem je bolest, která omezuje běžný život. Úleva ale není jistá, EAU uvádí odeznění bolesti u 48 až 90 % operovaných.
Kdy se neléčí
Operace nemá smysl u mužů s normálním spermiogramem a u subklinické formy, kterou najde jen ultrazvuk. U obou skupin EAU léčbu výslovně nedoporučuje, protože randomizované studie neprokázaly vyšší šanci na otěhotnění. Když tě nic nebolí a děti zatím neplánuješ, obvykle stačí sledování.
Dospívající kluci
U dospívajících hrozí přeléčení, protože většina z nich problémy s plodností později mít nebude. Operaci EAU doporučuje, když je varle na postižené straně trvale menší o víc než 2 mililitry nebo o 20 %, a to potvrzeně při dvou vyšetřeních s odstupem šesti měsíců. Jinak se chlapec sleduje, dokud nejde udělat spolehlivý rozbor spermatu.
Jak probíhá operace a jaké jsou metody
Všechny metody přeruší nebo uzavřou žíly, kterými se krev vrací do šourku. Liší se přístupem, rizikem hydrokély (tekutiny v obalech varlete) a tím, jak často se rozšířené žíly vrátí. Přehled podle tabulky v doporučeních EAU:
| Metoda | Návrat nebo přetrvání | Hydrokéla po výkonu |
|---|---|---|
| Mikrochirurgická operace v třísle nebo pod ním | 0,4 % | 0,44 % |
| Laparoskopie | 3 až 6 % | 7 až 43 % |
| Embolizace přes žílu | 3 až 11 % | 10 % |
| Otevřený podvaz vysoko v podbřišku | 15 až 29 % | 5 až 10 % |
Mikrochirurgie z řezu v třísle
EAU ji označuje za nejúčinnější metodu s nejmenším počtem komplikací. Podle informací urologie Nemocnice Jihlava se dělá v celkové anestezii z krátkého řezu v třísle. Pod mikroskopem lékař oddělí tepnu, chámovod a mízní cévy a podváže jen rozšířené žíly. Samotné městky kolem varlete po výkonu změknou, ale úplně nezmizí. Hospitalizace tam trvá přibližně tři dny.
Laparoskopie a embolizace
Laparoskopie se dělá přes tři malé vpichy v břiše a hodí se hlavně při oboustranném nálezu. Žíly se ale přerušují dál od varlete, takže některá větev může zůstat. Embolizace uzavře žílu zevnitř přes katétr, obvykle v místním znecitlivění, a zotavení trvá jen pár dní. Řeší ale hlavně hlavní kmen žíly, a proto má vyšší riziko, že se rozšířené žíly vrátí.
Po operaci
Rekonvalescence se liší podle metody a pracoviště. Jihlavská urologie po mikrochirurgii doporučuje asi dva týdny nezvedat těžší břemena a nesportovat, nemocnice ve Frýdku-Místku po laparoskopii radí šetřit se 6 až 12 týdnů a sport odložit na 2 až 3 měsíce. Do posilovny se vracej postupně a tréninkový plán do posilovny si zpočátku uprav na nižší zátěž. S tím, jak se vrátit do zaměstnání, ti pomůže článek o návratu do práce po nemoci.
Pět věcí, které si ohlídat
- Jednou za čas si prohmatej šourek vestoje a každou novou bouli nech ukázat lékaři.
- Rozšířené žíly jen na pravé straně neodkládej, patří k vyšetření včetně ultrazvuku břicha.
- Než začneš řešit operaci kvůli dětem, nech si udělat spermiogram, bez něj se o léčbě nerozhoduje.
- Po zákroku počítej s tím, že výsledek spermiogramu uvidíš nejdřív za několik měsíců.
- Při náhlé silné bolesti varlete nečekej na objednání a jeď na pohotovost.
Časté otázky
Je rozšíření žil v šourku nebezpečné?
Pro život nebezpečné není a většina mužů s rozšířenými žilami žije bez potíží. Může ale postupně zhoršovat tvorbu spermií, u dospívajících zpomalit růst varlete a někdy způsobuje tupou bolest. Proto stojí za to nechat si nález jednou prohlédnout urologem a domluvit se, jak často chodit na kontroly.
Zmizí rozšířené žíly v šourku samy?
Samy od sebe nezmizí, protože příčinou jsou nedomykavé žilní chlopně. Vleže splasknou a nejsou vidět, ale vestoje se znovu naplní. Pokud ti nevadí a spermiogram je v pořádku, nemusíš s nimi dělat nic jiného než chodit na kontroly.
Můžu mít s varikokélou děti?
Ano, mnoho mužů s rozšířenými žilami v šourku zplodí děti bez jakékoli léčby. Pokud se s partnerkou nedaří otěhotnět déle, než je obvyklé, nech si udělat spermiogram. Teprve podle jeho výsledku urolog posoudí, jestli by operace mohla pomoct.
Jak dlouho trvá, než se po operaci zlepší spermiogram?
Zlepšení spermiogramu může podle evropských doporučení trvat až dva cykly tvorby spermií, tedy několik měsíců, a dřív nemá smysl výsledky hodnotit. Spontánní těhotenství partnerky přichází obvykle 6 až 12 měsíců po zákroku. Zlepšení ale není zaručené u každého.
Můžou se rozšířené žíly po operaci vrátit?
Může, a jak často, záleží hlavně na metodě. Po mikrochirurgické operaci se rozšířené žíly vracejí zhruba u 0,4 % mužů, po embolizaci nebo laparoskopii častěji. Když k návratu dojde, řeší se obvykle znovu, nejlépe jinou technikou, než jakou byl proveden první výkon.
Zdroje
- Mužská neplodnost, doporučení EAU (uroweb.org)
- Varicocele in children and adolescents, EAU (uroweb.org)
- Varicocele, Healthdirect Australia (healthdirect.gov.au)
