Bolest Achillovy šlachy: příčiny, léčba a návrat k běhu

Bolest Achillovy šlachy u běžců a dalších sportovců má nejčastěji podobu tendinopatie, tedy přetížení, kdy se šlacha nestíhá zotavovat ze zátěže, kterou jí nakládáš. Typicky bolí a je ztuhlá ráno po probuzení a ozve se hlavně den po delším nebo rychlejším tréninku. Většinou pomůže úprava zátěže a postupné posilování lýtka, jenže zlepšení se počítá spíš na měsíce než na dny. Náhlá ostrá bolest s lupnutím je jiný příběh a patří k lékaři hned.

Co se se šlachou děje a jak to poznáš

Tendinopatie, tendinitida, tendinóza

Americká ortopedická akademie AAOS uvádí, že tendinitida, tendinóza a tendinopatie se v praxi používají pro v podstatě tentýž problém. Nejde o jeden konkrétní úraz, ale o opakovaná drobná poškození vláken, která se mezi tréninky nestihnou zahojit. Fyzioterapeuti skotské NHS to popisují podobně: šlacha se pořád snaží hojit, ale přetěžování ji znovu a znovu poškozuje.

Střední část, nebo úpon na patě

AAOS rozlišuje dva typy. Neinserční tendinopatie postihuje střední část šlachy nad patou, vlákna se v ní rozpadají a šlacha může otéct a ztloustnout. Je častější u mladších aktivních lidí, hlavně u běžců. Klinická doporučení fyzioterapeutů v časopise JOSPT ji umisťují víc než asi dva centimetry nad úpon. Inserční typ bolí přímo v místě, kde se šlacha upíná na patní kost, a často se k němu přidávají kostní ostruhy. Oba typy se můžou objevit i najednou.

Znak	Střední část šlachy	Úpon na patní kosti
Kde bolí	nad patou, ve střední části šlachy	na zadní straně paty, kde se šlacha upíná
Koho postihuje nejčastěji	mladší aktivní lidi, hlavně běžce	jakýkoli věk, nejčastěji opět běžce
Co lékař často najde	otok a ztluštění šlachy	kostní ostruhy na zadní straně paty
Spouštění paty ze schodu	vhodné podle AAOS	podle AAOS nevhodné

Ranní ztuhlost a bolest po zátěži

Nejtypičtějším příznakem je bolest a ztuhlost šlachy hned ráno, která podle letáků NHS po několika minutách chůze povolí. AAOS dál uvádí bolest, která se zhoršuje aktivitou, silnou bolest den po tréninku, ztluštění šlachy a otok, který během dne sílí. Někoho bolí pata už jen v botě. Zajímavé je, že bolest bývá během samotného běhu menší a vrátí se až po odpočinku. Šlacha tě tak snadno ošálí, že je všechno v pořádku.

Co ještě můžeš nahmatat

Šlacha bývá citlivá na pohmat a někdy na ní ucítíš ztluštění nebo bulku. Fyzioterapeuti z Berkshire Healthcare NHS zmiňují i lehké cvakání při pohybu kotníkem. Lékař při vyšetření hledá bolest při protažení lýtka a menší rozsah pohybu, kdy hůř propneš špičku dolů. Rentgen ukáže ostruhy u úponu, magnetická rezonance podle AAOS k diagnóze nutná není.

Co způsobuje bolest Achillovy šlachy

Chyby v tréninku

Nejčastějším spouštěčem je podle AAOS náhlé zvýšení objemu nebo intenzity. Berkshire Healthcare k tomu přidává častější tréninky naráz, stále stejný trénink bez obměny a hodně běhu do kopců. Jak rozumně stavět první týdny, ukazuje plán pro úplné začátečníky v běhu, který přidává zátěž po malých krocích.

Tělo a výbava

AAOS mezi příčiny řadí ztuhlé lýtkové svaly, které zvyšují tah na úpon, a takzvanou Haglundovu deformitu, tedy zvětšený výběžek na zadní straně patní kosti, o který šlacha dře. Berkshire Healthcare jako rizika uvádí věk nad 30 let, mužské pohlaví, vyšší hmotnost, cukrovku, slabé lýtko, horší kontrolu kyčle a kolena a ztuhlý kotník. Problém dělá i změna obuvi nebo staré a nevhodné boty. Na co se při výběru zaměřit, popisuje článek o tom, jak vybrat běžecké boty podle nohy.

Kdy jít k lékaři hned

Znaky prasknutí šlachy

Prasknutí, odborně ruptura, obvykle přijde při prudkém pohybu, třeba při dopadu ze skoku nebo ostré změně směru. AAOS popisuje, že můžeš slyšet lupnutí, pak přijde silná bolest a otok u paty a potíže s chůzí. Typické je, že se na zraněné noze nepostavíš na špičku. Britská NHS u náhlé silné bolesti s lupnutím nebo prasknutím doporučuje volat urgentní linku. V Česku to znamená bez odkladu na pohotovost.

Thompsonův test

Lékař při podezření na prasknutí obvykle udělá Thompsonův test. Podle AAOS stiskne lýtko a sleduje, jestli se chodidlo v reakci pohne. Vyšetření může být bolestivé, ale je potřeba ho udělat. Neoperační cesta znamená podle AAOS aspoň šest týdnů v ortéze se špičkou směřující dolů a pak rehabilitaci. Úplné zotavení trvá zhruba rok a u někoho i déle.

Kdy se objednat bez spěchu

NHS obecně u šlachy doporučuje lékaře, když se příznaky do několika týdnů vlastní péče nezlepší. Zbystři, pokud bereš antibiotika: AAOS mezi rizika prasknutí řadí některá antibiotika ze skupiny fluorochinolonů, například ciprofloxacin a levofloxacin, a také kortikoidní injekce. Fyzioterapeut ti pomůže nastavit dávku cviků, což je u šlach klíčové.

Co můžeš udělat sám

Uprav zátěž, nezastavuj se úplně

AAOS radí omezit nebo vynechat činnosti, které bolest zhoršují, a běh dočasně nahradit kolem, eliptickým trenažérem nebo plaváním. Fyzioterapeuti NHS mluví o relativním klidu: vyhýbáš se tomu, co bolí, ale hýbat se dál. Úplný klid fyzioterapeuti NHS Lothian nedoporučují, protože může zotavení prodloužit. Podpatěnka do boty podle AAOS snižuje napětí šlachy a u bolesti úponu často pomůže měkčí bota nebo bota otevřená vzadu.

Led a léky proti bolesti

Led pomáhá zmírnit bolest. AAOS i skotská NHS doporučují přikládat ho nejvýš asi na 20 minut, zabalený do vlhké utěrky, a dřív ho sundat, když kůže znecitliví. Na lécích proti bolesti se zdroje v detailech rozcházejí, takže výběr přípravku a délku užívání raději prober s lékárníkem nebo lékařem. Platí jedna jasná věc: kortikoidní injekce přímo do Achillovy šlachy se podle AAOS nedoporučují, protože po nich šlacha slábne a hrozí prasknutí.

Posilování lýtka: Alfredsonův protokol

Jak cvik vypadá

Nejznámější program popsal Alfredson se spolupracovníky. Postavíš se špičkami na hranu schodu a chytíš se zábradlí nebo zdi. Na zdravé noze se zvedneš na špičky, váhu přeneseš na bolavou nohu a patu pomalu spouštíš pod úroveň schodu. Nahoru se vrátíš znovu pomocí zdravé nohy. Leták NHS uvádí dvě varianty: s nataženým kolenem a s pokrčeným kolenem. Patu spouštíš pomalu a pod kontrolou, rychlost tu hraje roli.

Kolik a jak dlouho

Původní protokol počítá se třemi sériemi po 15 opakováních každé varianty, dvakrát denně, sedm dní v týdnu, zhruba 12 týdnů. V Alfredsonově první studii z konce devadesátých let se všech 15 rekreačních sportovců po 12 týdnech vrátilo k běhu v plném rozsahu. Šlo ale o malou studii. AAOS radí začít pod dohledem fyzioterapeuta, protože špatná technika může šlachu poškodit. Určitá nepohoda je v pořádku, nesnesitelná bolest ne.

Pozor u bolesti v místě úponu

Spouštění paty pod úroveň schodu je podle AAOS určené jen pro tendinopatii střední části šlachy. Když tě bolí přímo místo, kde se šlacha upíná na patu, patří program do rukou fyzioterapeuta, který dávku a rozsah pohybu upraví. Berkshire Healthcare u obecného zvedání na špičky připomíná, že cviky smějí být nepříjemné, ale nemají výrazně zhoršovat příznaky. Když je zhoršují, přestaň a odpočiň si.

Návrat k běhu

Běhat s bolestí, nebo ne

Randomizovaná studie Silbernagelové a kolegů porovnala dvě skupiny pacientů s tendinopatií. Jedna pokračovala v běhu a skákání a průběžně sledovala bolest, druhá šest týdnů úplně vynechala zátěžovou aktivitu. Obě skupiny se výrazně zlepšily a pokračování v zátěži nemělo podle autorů žádný negativní dopad. Konkrétní hranici, kolik bolesti je ještě v pořádku, ti nastaví fyzioterapeut.

Kolik času si dát

AAOS uvádí, že většina lidí s neoperační léčbou dosáhne přijatelné úlevy, ale zlepšení může trvat několik měsíců a bolest může vydržet i přes tři měsíce, přestože léčba začala včas. Operace přichází v úvahu až po šesti měsících neúspěšné konzervativní léčby. Když už se k běhu vracíš, přidávej zátěž postupně a kopce zařaď až později, protože Berkshire Healthcare mezi rizika řadí právě hodně běhu do kopců. Do běžného tréninku pak pomůže zařadit i rozcvičku před během, která zahřeje lýtko a kotník.

Šest chyb, které léčbu prodlužují

1. Úplně přestaneš chodit a běhat a pak se po pauze vrátíš ke stejnému plánu.
2. Běháš dál přes sílící bolest, protože během běhu se šlacha zdánlivě uklidní.
3. Posilování po dvou týdnech vzdáš, i když program počítá zhruba s 12 týdny.
4. U bolesti v místě úponu spouštíš patu hluboko pod hranu schodu.
5. Necháš si píchnout kortikoid přímo do šlachy, i když to AAOS nedoporučuje.
6. Přehlédneš lupnutí a neschopnost stoupnout si na špičku a nejdeš k lékaři.

Časté otázky

Jak dlouho trvá, než bolest Achillovy šlachy přejde?

U tendinopatie se počítá spíš s měsíci než s týdny. AAOS uvádí, že zlepšení může trvat několik měsíců a bolest někdy vydrží i přes tři měsíce, přestože léčba začala včas. Posilovací program podle Alfredsona běží zhruba 12 týdnů, takže trpělivost je součástí léčby.

Můžu běhat, když mě bolí Achillovka?

Studie Silbernagelové ukázala, že pokračování v běhu se sledováním bolesti nemělo horší výsledky než úplný klid. Cviky ani trénink by podle fyzioterapeutů NHS neměly příznaky výrazně zhoršovat. Když je zhoršují, uber a část běhů nahraď kolem nebo plaváním.

Jak poznám, že šlacha praskla?

Typické je lupnutí při prudkém pohybu, silná bolest a otok u paty a potíže s chůzí. Na zraněné noze se obvykle nepostavíš na špičku. V takovém případě jdi bez odkladu na pohotovost nebo k lékaři, který obvykle udělá Thompsonův test.

Jaké cviky na Achillovu šlachu fungují?

Nejlépe zdokumentované je posilování lýtka, hlavně pomalé spouštění paty ze schodu podle Alfredsona s nataženým a pokrčeným kolenem. Hodí se ale jen pro bolest ve střední části šlachy. U bolesti v místě úponu nech dávku a rozsah pohybu nastavit fyzioterapeuta.

Můžou za bolest šlachy boty?

Změna obuvi patří podle AAOS mezi typické spouštěče a Berkshire Healthcare mezi rizika řadí i staré a nevhodné boty. Na nové boty proto přecházej postupně, ne ze dne na den. U bolesti úponu často uleví měkčí bota nebo podpatěnka.

Zdroje

• AAOS OrthoInfo: Achilles Tendinitis (orthoinfo.org)
• AAOS OrthoInfo: Achilles Tendon Rupture (Tear) (orthoinfo.org)
• NHS Scotland: Achilles tendinopathy (rightdecisions.scot.nhs.uk)